PMI, médecine scolaire... les “effets modestes“ de la politique de santé des enfants encore pointés du doigt par la Cour des comptes
Paru dans Petite enfance, Scolaire le jeudi 10 février 2022.
Au 1er janvier 2021, il y avait 9,4 millions d'enfants de moins de 12 ans en France, soit 14 % de la population. La Cour des comptes se penche, dans son dernier rapport, sur leur état de santé, et considère que la France se situe “dans la moyenne des pays comparables“. Elle note cependant que “l’amélioration globale constatée cache des inégalités sociales marquées, et ce, dès le plus jeune âge.“, et elle ajoute que les dépenses publiques de prévention et de prise en charge des soins pour les enfants “apparaissent limitées“, entrevoyant des marges de manœuvre pour la prévention et la promotion de leur santé.
Priorité de lutte contre les inégalités sociales et territoriales de santé “régulièrement affichée par les pouvoirs publics“, certes selon les sages de la rue Cambon, mais ceux-ci dressent le constat d'une politique “aux effets modestes“, qui se heurte à la pluralité des acteurs institutionnels (État, collectivités territoriales, organismes de sécurité sociale), “dont les objectifs propres ne permettent pas de définir dans la durée une véritable politique visant à les réduire".
Un exemple en atteste, seuls 60 000 examens du 9ème et du 24ème mois ont été enregistrés par mois en moyenne en 2019, contre 125 000 attendus (au regard des effectifs des enfants de ces âges), ce qui fait dire à la Cour des comptes que les résultats des “nombreux dispositifs“ prévus pour assurer le suivi de la santé des enfants depuis leur plus jeune âge (dont vingt examens médicaux et cinq examens bucco-dentaires obligatoires) “restent très difficiles à suivre“.
En 2018, ajoutent les auteurs du rapport, moins d’un enfant sur cinq a bénéficié d’un examen par un médecin scolaire au cours de sa sixième année, aussi “le taux de réalisation des examens en milieu scolaire, très variable selon les départements, en limite fortement la portée universaliste et le rôle dans une politique de réduction des inégalités sociales et territoriales de santé". D'ailleurs, précisent-ils, “la non-réalisation de ces examens auprès d’une partie des enfants tient autant à un manque de moyens humains et des défauts dans l’organisation (coordination insuffisante des professionnels de santé impliqués, système d’information défaillant) qu’à une volonté de cibler les enfants en ayant le plus besoin".
De plus, l'absence de définition partagée des critères de priorisation des visites médicales et bilans infirmiers (selon le critère social, territorial, par les psychologues etc.. dont l'appréciation est libre, ndlr) “n’est pas à même de garantir que tous les enfants puissent bénéficier d’un examen de santé aux âges clés de leur développement. Certains sont sans doute vus plusieurs fois malgré la possibilité laissée aux parents d’attester par un certificat médical de la réalisation d’un examen correspondant par un professionnel de santé libéral de leur choix ; d’autres jamais.“
Par ailleurs, les médecins et les infirmiers scolaires sont de plus en plus sollicités par les équipes éducatives, les familles voire les élèves eux-mêmes pour réaliser des visites à la demande, et par l’accompagnement des élèves à besoins éducatifs particuliers et les élèves en situation de handicap dans le cadre de l’école inclusive. Les médecins assurent aussi la visite médicale préalable à l’affectation de l’élève mineur aux travaux réglementés (dans le cadre des formations professionnelles, ndlr).
La Cour des comptes réitère ensuite son propos de 2020 sur des performances de la santé scolaire “très en-deçà des ambitions et des objectifs fixés en raison de difficultés persistantes dans l’organisation. En particulier, la répartition des missions entre les médecins et les infirmiers repose sur une intervention séparée et cloisonnée, sans système d’information partagé ni principe de subsidiarité ou de gradation dans le suivi.“ Elle souhaite voir réorganisée la politique de santé des enfants, explique que PMI et santé scolaire “connaissent des difficultés importantes, régulièrement relevées“ qui “s’inscrivent plus largement dans un mouvement de disparition progressive et d’éparpillement des compétences médicales et paramédicales spécialisées de l’enfant -en particulier en ville.“
Enfin, malgré les mesures de revalorisation salariale consenties, la médecine scolaire souffre toujours d’un défaut d’attractivité, avec 31 % de postes budgétaires vacants en 2018. Contrairement aux effectifs d'infirmiers en effet, le nombre de médecins scolaires est en “nette diminution“, avec 966 ETP en 2018 (soit une baisse de 15,5 % sur 5 ans), “ce qui s’est traduit par une augmentation du nombre moyen d’élèves suivis pour dépasser les 12 500 élèves“. A ces médecins titulaires s’ajoutent les contractuels, qui représentaient 17,4 % des effectifs de médecins en 2018.
La Cour des comptes préconise, par exemple, de “confier aux ARS le pilotage et le suivi renforcé des actions de promotion de la santé menées dans les établissements scolaires par des associations dans le cadre de la contractualisation unique" entre la DGESCO et le Secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales.
Le rapport ici